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問診票

今井クリニックでは初診受付時に問診票をご記入いただいております。以下のフォームより必要事項をご入力、送信しておいていただくと、初診当日の流れがスムーズになります。 ぜひご利用くださいませ。
※診察のご予約を取っていただいた後に問診票をお送りください。

お名前必須
フリガナ必須
E-mail必須
E-mail必須※確認のため再度ご入力ください
性別必須

女性

男性

職業必須
予約日必須

※予約をまだ取られていない方は、先に電話またはフォームからご予約をお願いいたします。

① 相談内容と部位はどこですか?
またいつ頃からお悩みですか?
いつから
部位
相談内容
今回の症状で思い当たる事がありますか?
② 上記のお悩みと症状で過去や現在に治療は受けていますか?

はい

いいえ

「はい」の方

いつ
病院名
治療方法

治療後にどのような変化がありましたか?

良くなった

悪くなった

変わらない

その他

③ 今までにかかったことのある、または現在治療中の病気についてお書き下さい。
年齢かかった病気
現在治療中の病気
どのような治療
( 内服薬・外用薬・処置 等)
治療状況

治癒

治療中

治癒

治療中

治癒

治療中

治癒

治療中

治癒

治療中

④ 麻酔の注射及びクリームで気分が悪くなった事はありますか?

はい

いいえ

⑤ 薬・食品・化粧品等でのアレルギーを起こしたことがありますか?

はい

いいえ

⑥ てんかんと言われた事はありますか?

はい

いいえ

⑦ 熱性けいれんと言われた事はありますか?

はい

いいえ

⑧ 血が止まりにくいですか?

はい

いいえ

⑨ ケロイド体質ですか?

はい

いいえ

⑩ 便秘しがちですか?

はい

いいえ

⑪ 喫煙されていますか?

はい

いいえ

⑫ アトピー性皮膚炎ですか?

はい

いいえ

⑬ 日焼けをした時の皮膚反応について、下記から選択してください。

赤くなりすぐさめる

赤くなりめったに黒くならない

赤くなり時々黒くなる

たいてい黒くなる

必ず黒くなる

わからない

⑭ 女性の方のみお答え下さい。下記から選択してください。

一年以内に妊娠の予定がある

妊娠中

授乳中

月経不順

該当なし